STUDI KASUS I, PENGKAJIAN KASUS EDEMA PULMONAL + VAP

LAPORAN KASUS LENGKAP

JANATIA ANGGRAINI

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

 

 

A.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I.   IDENTITAS KLIEN

            Nama               : Ny RS

            Umur               : 15 Tahun 9 bulan 2 hari

            Jenis Kelamin  : Perempuan

Alamat              : DIRAHASIAKAN

            Status Marital  : Menikah

            Agama             : Islam

            Suku                : ***

            Pendidikan      : SMP

            Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga

            Tanggal MRS              : 04 Juli 2016

            No Rekam Medis        : 960xxx

            Sumber Informasi       : Data Pasien dan Keluarga Pasien

            Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi        : Bp S

 

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama               :Ny RS mengalami penurunan kesadaran, terpasang ventilator, dengan FiO₂  40 %,

Faktor Pencetus               : Ny RS partus dengan kehamilan 37 minggu dan mengalami eclampsia antepartum.

Riwayat Penyakit Dahulu       : Keluarga mengatakan Ny RS pernah mengalami reumatik (usia 13 tahun) pada ekstremitas bawahnya, tetapi sudah sembuh. Ny RS juga pernah mengalami demam tifoid sejak umur 5 tahun, tetapi sudah sembuh, akan tetapi pernah kambuh lagi.

 

 

Riwayat Penyakit Sekarang    :

-          5 Jam SMRS Ny RS mengalami kejang-kejang kurang lebih 25 menit, kemudian Ny RS dibawa ke puskesmas dan kembali kejang 1 kali selama 30 menit, kemudian di rujuk ke IGD *** dan kembali kejang lebih kurang 15 menit. Ny RS mengalami penurunan kesadaran

-          demam (-), muntah (-), mencret (-), BAB dan BAK (-), dibawa ke IGD RSMH di IRD Obgyn

-          Ny RS masuk RS melalui Instalasi Rawat Darurat dengan keluhan kejang. Di IGD *** klien menjalani berbagai pemeriksaan, dan didiagnosa eklampsia antenatal hamil 37 minggu janin hidup. Klien dilakukan operasi sesar cito di OK IGD, dengan hasil bayi selamat, sehari setelah dilahirkan bayi meninggal, sedangkan ibu dirawat di ruang General Intensif Care Unit  untuk mendapatkan support ventilasi mekanik dengan pemberian sedasi untuk menghindari terjadinya kejang karena riwayat eklampsia yang dialami klien. Kemudian klien kembali didiagnosa P1A0 post operasi Cesaria, Eklampsia Antepartum, , Suspec VAP, edema pulmonal.

Diagnosa Medis                          : P1A0 post operasi Cesaria, Eklampsia Antepartum, , Suspec VAP, edema pulmonal.

 

III.  RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi                  :

Sebelum sakit         :  Klien makan 3 kali sehari, dan selalu menghabiskan tiap porsi makannya, tetapi SMRS klien tidak nafsu makan jadi makannya hanya sedikit, jika satu porsi diberikan, maka hanya habis setengah porsi saja. Porsi makan terdiri dari nasi, sayur tumis, tempe dan sambal.

Selama sakit           : Klien mendapatkan nutrisi enteral cair tiap 3 jam sekali melalui NGT, berupa diet cair (susu) 4 x 200 kkal, entramix 3 x 150 kkal. Diet cair sebanyak 200 kkal diberikan pada pukul 08.00, 12.00, 16.00, 19.00. pada pukul 22.00 dan 02.00 klien mendapat diet cair 150 kkal. Total pemberian diet cair sebanyak 1100 kkal.

 

           Pola Eliminasi              :

Sebelum masuk RS : Klien BAB 1 kali sehari dan cair, dan BAK 3 kali per hari

Selama sakit             :Klien BAK menggunakan cateter, dengan warna urine merah pekat. Output urin 1565 cc/24 jam. Klien belum BAB selama dirawat di ruang intensif.

          

Pola Istirahat dan tidur             :

a.         Sebelum sakit: klien biasa tidur di malam hari dari pukul 10.00 sampai pukul 05.00 pagi

b.         Saat sakit :klien tertidur, sesekali terbangun dan melakukan fighting terhadap setting ventilator yang diberikan, klien diberikan sedasi precedex 200 mg, 0,4 mc.gr/kgBB/jam dan kembali tidur.

 

Pola Aktivitas dan Bekerja

a.       Sebelum sakit: klien biasa bersih-bersih rumah sendirian saat suaminya bekerja, semua pekerjaan rumah dilakukan oleh kien

b.      Saat sakit: klien masih dalam pengaruh obat, belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari, termasuk perawatan diri.

          

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan	√									√
Minum	√									√
Mandi	√									√
Toileting	√									√
Berpakaian	√									√
Mobilisasi	√									√

 

Keterangan :

0          = Mandiri

1          = Memerlukan Alat

2          = Memerlukan Bantuan

3          = Memerlukan alat dan bantuan

4          = Tergantung

IV ASPEK PSIKOSOSIAL

1.         Pola pikir dan persepsi                   : tidak dapat dikaji

2.         Persepsi Diri                                   : tidak dapat dikaji

3.         Suasana Hati                                  : tidak dapat dikaji

4.         Hubungan / Komunikasi                : tidak dapat dikaji

5.         Pertahanan Koping                        : tidak dapat dikaji

6.       Sistem Nilai Kepercayaan              : tidak dapat dikaji

 

 

V PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder

a.  Airways

Klien terpasang ETT di mulut, terdapat sekret yang banyak ketika dilakukan suctioning. Jumlah sekret kira-kira 100 cc, warna putih, kental berbau.

b. Breathing

Irama nafas klien tidak teratur, RR 27x/menit, menggunakan alat bantu nafas ventilator, dengan volume tidal 482, MV 8,0, terdapat suara nafas tambahan, yaitu ronchii di lapang paru kanan.

c. Circulation

TD 118/63 mmHg, MAP= 91 mmHg, HR = 97 x/menit CRT= 2 detik.

SPO2 :100 %

d. Kesadaran ( Disability)

GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat..

 

 

Pengkajian Sistem

1.        Sistem Neurologi 

Kesadaran                        : GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat..

Kejang                  : tidak terdapat kejang saat pengkajian.

Reflek Hamer       :tidak dapat dikaji

Trauma Kepala     :Tidak terdapat trauma kepala.          

2.        Sitem Penglihatan

Bentuk                 : simeteris

Visus                    : tidak dikaji

Konjungtiva         : anemis

Ukuran Pupil        : isokor, RC +/+

Akomodasi           : baik

Tanda radang       : tidak ada

Alat bantu                        : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

Operasi                 : Operasi Cesaria

Tidak adanya abduksi mata

3.        Sistem Pendengaran (THT)

ABD                                : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi                     : tidak ada

Kesulitan menelan            : tidak dapat dikaji

Keluhan                            : tidak dapat dikaji.

4.        Sistem Pernafasan

Pola Nafas                        : tidak teratur

Respirasi Rate                  : 27 x / menit

Suara paru                        : ronchii (+), wheezing (-)

Sesak nafas                      : terdapat sesak nafas.

Batuk                               : reflek batuk lemah

Sputum                              : ada saat suctioning, jumlah banyak di mulut,  warna putih, dan kental

Nyeri                                : 5

Trauma dada                    : tidak ada

5.        Sistem Kardiovaskuler

HR                                   : 97 x / menit

TD                                    : 118 / 63 mmHg

MAP                                : 91 mmHg (normal)

CRT                                 :   2 detik

Suara Jantung                   : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema                              : tidak terdapat edema pada ekstremitas

Nyeri                                  : tidak dapat dikaji

Palpitasi                            : sinus rhytm

BAAL                              : tidak dapat dikaji

Perubahan Warna Kulit    : mukosa bibir kering dan pecah-pecah.

Kuku                                : terlihat  pucat

Akral                                : teraba  dingin

Clubbing finger                : tidak ada

6.        Sistem Pencernaan

Nutrisi                  :

Intake total 24 jam      : 2371 ml

Output total 24 jam     : 2149 ml

Nafsu Makan               : tidak dapat dikaji

Jenis Diet                      : Diet Cair kalori sebanyak 4 x 200 kkal, diet entremix 3 x 150 kkal.

Mual, muntah              : (-)

BB                               : 50 kg

TB                                : 155 cm

Eliminasi                      :

                 BAB                : belum

BAK                      :menggunakan pempers, dan kateter urin, urin berwarna merah. (hematuria)

Kateter                 : memakai kateter

Urin Output          : 1565 ml/24 jam

IWL                      : 504 ml/24 jam

 

7.        Sistem Reproduksi            :.

GPA                                  :G₁P₁A_0, kelahiran anak pertamanya dengan Operasi Caesaria.

Perdarahan                         :terdapat perdarahan lebih kurang 100 cc saat masuk GICU

Keluhan                             : tidak dapat dikaji

 

8.          Sistem Muskuloskeletal     :

Kekuatan Otot                 :

 

 

 

 

 

Pergerakan ekstremitas      :ekstremitas atas dan bawah pasien tidak dapat bergerak sendiri (dengan keinginan pasien), Terpasang CVC  di vena subclavia dextra.

Nyeri                                : 5 (saat dilakukan suction, menggunakan skala BPS)

Edema                              : tidak terdapat edema pada ekstremitas.

9.        Sistem Integumen :

Warna kulit                       : pucat.

Integritas                            : kulit tampak kering dan pucat, tidak terdapat luka dekubitus, tetapi beresiko terjadi dekubitus grade I.

turgor kulit                  : tidak elastis, CRT 2 detik