STUDI KASUS II, PENGKAJIAN KASUS ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) Anteroseptal, Hipertensi Garde I. Susp VAP

LAPORAN KASUS LENGKAP

JANATIA ANGGRAINI

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

 

 

A.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I.   IDENTITAS KLIEN

Nama                           : Ny.”MA”

Umur                           : 82 tahun

Jenis Kelamin              : perempuan

Alamat                         : ****

Status Marital              : Janda

Agama                         : Islam

Suku                            : *****

Pendidikan                  : SLTA

Pekerjaan                     : Pensiunan

Tanggal MRS              : *****

No. Rek. Medis           : 00001****

Sumber Informasi        : Anak Kandung

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Anak Kandung

Pendidikan                  : S1

Alamat                         : ***************

Pekerjaan                     : Pegawai

Tgl. Pengkajian            : 13-7********

 

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama               :Ny MA mengalami penurunan kesadaran, terpasang ventilator,

Faktor Pencetus               : Aspirasi

Riwayat Penyakit Dahulu      : Keluarga mengatakan Ny.”MA” menderita penyakit hipertensi sudah 10 tahun, pernah mengalami stroke pada tahun 2013.

Riwayat Penyakit Sekarang      :  1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh nyeri dada kiri,seperti terhimpit beban berat dan menjalar hingga ke bahu kiri serta punggung. Pasien tidak muntah. Tidak ada sesak, demam, pusing ataupun batuk. Pasien mengalami penurunan kesadaran, menggunakan ETT dan pernapasan dibantu oleh ventilator

Diagnosa Medis                        : ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) Anteroseptal, Hipertensi Garde I. Susp VAP

 

III.  RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi                  :

Sebelum sakit         :  Klien makan 3 kali sehari, dan selalu menghabiskan tiap porsi makannya.

Selama sakit           : Diet makanan cair penuh sebanyak 200 kkal / 3 jam. Diet diberikan melalui NGT

 

           Pola Eliminasi              :

Sebelum masuk RS : Klien BAB 1 kali sehari.

Selama sakit             :Klien BAK menggunakan cateter, dengan warna urine kuning jernih.  BAB 1x sehari, kuning, konsistensi lunak hingga cair.

 

          

Pola Istirahat dan tidur             : Pasien mengalami penurunan kesadaran

 

Pola Aktivitas dan Bekerja

klien masih dalam pengaruh obat, belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari, termasuk perawatan diri. Jadi pasien dilakukan total care oleh perawat GICU

          

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan	√									√
Minum	√									√
Mandi	√									√
Toileting	√									√
Berpakaian	√									√
Mobilisasi	√									√

 

 

 

Keterangan :

0          = Mandiri

1          = Memerlukan Alat

2          = Memerlukan Bantuan

3          = Memerlukan alat dan bantuan

4          = Tergantung

IV.                       ASPEK PSIKOSOSIAL

1.         Pola pikir dan persepsi                   : tidak dapat dikaji

2.         Persepsi Diri                                   : tidak dapat dikaji

3.         Suasana Hati                                  : tidak dapat dikaji

4.         Hubungan / Komunikasi                : tidak dapat dikaji

5.         Pertahanan Koping                        : tidak dapat dikaji

6.       Sistem Nilai Kepercayaan              : tidak dapat dikaji

 

 

V.     PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder

a.  Airways

terpasang trakeostomi, terdapat sekret kuning kental

b. Breathing

Irama nafas klien tidak teratur, RR 16 x/menit, menggunakan alat bantu nafas ventilator.

c. Circulation

TD 120/60  mmHg, ,mmHg, HR = 80 x/menit CRT= 2 detik.

SPO2 :99 %

d. Kesadaran ( Disability)

GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat. E4,Mx,Vt

 

 

Pengkajian Sistem

1.        Sistem Neurologi 

Kesadaran                        : GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat..

Kejang                  : tidak terdapat kejang saat pengkajian.

Reflek Hamer       :tidak dapat dikaji

Trauma                 : tidak ada

2.        Sitem Penglihatan

Bentuk                 : simeteris

Visus                    : tidak dikaji

Konjungtiva         : anemis

Ukuran Pupil        : RC +/+

Tanda radang       : tidak ada

Alat bantu                        : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

3.        Sistem Pendengaran (THT)

ABD                                : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi                     : tidak ada

Kesulitan menelan            : tidak dapat dikaji

Keluhan                            : tidak dapat dikaji.

 

4.        Sistem Pernafasan

Pola Nafas                        : tidak teratur

Respirasi Rate                  : 16  x / menit

Suara paru                        : ronchii (+), wheezing (-)

Sesak nafas                      : tidak sesak nafas saat pengkajian

Batuk                               : tidak batuk

Sputum                              : ada saat suctioning, warna kuning encer

Nyeri                                : tidak dapat dikaji

Trauma dada                    : tidak ada

5.        Sistem Kardiovaskuler

HR                                   :80 x / menit

TD                                    : 120/60 mmHg

CRT                                 :   3 detik

Suara Jantung                   : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema                              : terdapat edema tungkai

Nyeri                                  : tidak dapat dikaji

Palpitasi                            : sinus rhytm

BAAL                              : tidak dapat dikaji

Perubahan Warna Kulit    : mukosa bibir tidak lembab

Akral                                : teraba  hangat

Clubbing finger                : tidak ada

6.        Sistem Pencernaan

Nutrisi                  :

Nafsu Makan               : tidak dapat dikaji

Jenis diet                       : Diet makanan cair penuh sebanyak 200 kkal / 3 jam. Diet diberikan melalui NGT

Mual & muntah : Tidak dapat dikaji

BB                   : 50 kg

TB                   : 160 cm

BAB                : 1x sehari, kuning, konsistensi lunak hingga cair. Pasien menggunakan pampers

BAK                :  75 cc/24 jam, warna kuning jernih, terpasang cateter foley

Urine output : 75 cc

 

 

7.        Sistem Reproduksi            :.

GPA                                  :-.

Perdarahan                         :-

Keluhan                             : -

 

8

Nyeri                                : tidak dapat dikaji

Edema                              : terdapat edema pada tungkai

9.        Sistem Integumen :

Warna                   : kuning langsat

Suhu tubuh           : 37,6 ^oC

Integritas kulit      : buruk

Turgor                  : tidak elastis

Terdapat luka dekubitus grade I pada daerah bokong, luka kemerahan dengan panjang 10 cm dan lebar 6 cm.