STUDI KASUS III, PENGKAJIAN KASUS post craniotomi a/i EDH frontal temporal sinistra + Susp VAP

LAPORAN KASUS LENGKAP

JANATIA ANGGRAINI

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

 

 

A.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I.   IDENTITAS KLIEN

Nama                         :       Tn. AN

Umur                          :       24 ******

Jenis Kelamin             :       Laki-laki

Alamat                       :       *******

Status Mitral              :       Belum menikah

Agama                       :       ******

Suku                           :      ********

Pendidikan                 :       SMA

Pekerjaan                   :       Pelajar

Tanggal MRS             :       ***********

Tanggal Pengkajian    :       ***********

No. Rekam Medis      :       **********

Sumber Informasi      :       Nn. SP

Keluarga terdekat yang dapat di hubungi    :       Nn. SP

Pendidikan                 :       SMA

Alamat                       :       ********

Pekerjaan                   :       -

 

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama               :Tn AN mengalami penurunan kesadaran, terpasang ventilator, dengan FiO₂  40 %,

Faktor Pencetus               : Pasien mengalami kecelakaan dan kepalanya membentur dinding pembantas jalan, dan terdapat hematom pada kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu       : pasien belum pernah sakit yang serius, sehingga harus dirawat di RS

Riwayat Penyakit Sekarang    : :pasien dirawat di ICU dan terpasang ventilator dengan mode SIMV; dengan RR 12 x / menit; TV 459; MV 5,3; PEEP 5; FIO2 40%; Peak pressure 6,5

Diagnosa Medis                     : post craniotomi a/i EDH frontal temporal sinistra + Susp VAP

 

 

 

III.  RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi                  :

Sebelum sakit         :  Klien makan 3 kali sehari, dan selalu menghabiskan tiap porsi makannya.

Selama sakit           : Klien mendapatkan nutrisi enteral cair tiap 3 jam sekali melalui NGT, berupa diet cair (susu) 4 x 200 kkal, entramix 3 x 150 kkal.

 

           Pola Eliminasi              :

Sebelum masuk RS : Klien BAB 1 kali sehari.

Selama sakit             :Klien BAK menggunakan cateter, dengan warna urine kuning.. Output urin 1560 cc/24 jam. BAB klien cair.

          

Pola Istirahat dan tidur             :

klitertidur, sesekali terbangun dan melakukan fighting terhadap setting ventilator yang diberikan, klien diberikan sedasi precedex 200 mg, 0,4 mc.gr/kgBB/jam dan kembali tidur.

 

Pola Aktivitas dan Bekerja

klien masih dalam pengaruh obat, belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari, termasuk perawatan diri.

          

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan	√									√
Minum	√									√
Mandi	√									√
Toileting	√									√
Berpakaian	√									√
Mobilisasi	√									√

 

 

 

Keterangan :

0          = Mandiri

1          = Memerlukan Alat

2          = Memerlukan Bantuan

3          = Memerlukan alat dan bantuan

4          = Tergantung

IV.                       ASPEK PSIKOSOSIAL

1.         Pola pikir dan persepsi                   : tidak dapat dikaji

2.         Persepsi Diri                                   : tidak dapat dikaji

3.         Suasana Hati                                  : tidak dapat dikaji

4.         Hubungan / Komunikasi                : tidak dapat dikaji

5.         Pertahanan Koping                        : tidak dapat dikaji

6.       Sistem Nilai Kepercayaan              : tidak dapat dikaji

 

 

V.     PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder

a.  Airways

terpasang selang ETT pada mulut pasien, terdapat sekret kuning encer. Jumlah sekret kira-kira 20 cc.

b. Breathing

Irama nafas klien tidak teratur, RR 15 x/menit, menggunakan alat bantu nafas ventilator.

c. Circulation

TD 131/85  mmHg, ,mmHg, HR = 97 x/menit CRT= 2 detik.

SPO2 :100 %

d. Kesadaran ( Disability)

GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat. E4,Mx,Vt

 

 

Pengkajian Sistem

1.        Sistem Neurologi 

Kesadaran                        : GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat..

Kejang                  : tidak terdapat kejang saat pengkajian.

Reflek Hamer       :tidak dapat dikaji

Trauma                 : Cavitis

2.        Sitem Penglihatan

Bentuk                 : simeteris

Visus                    : tidak dikaji

Konjungtiva         : anemis

Ukuran Pupil        : RC +/+

Tanda radang       : tidak ada

Alat bantu                        : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

3.        Sistem Pendengaran (THT)

ABD                                : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi                     : tidak ada

Kesulitan menelan            : terpasang ETT  di mulut

Keluhan                            : tidak dapat dikaji.

4.        Sistem Pernafasan

Pola Nafas                        : tidak teratur

Respirasi Rate                  : 15  x / menit

Suara paru                        : ronchii (+), wheezing (-)

Sesak nafas                      : terdapat sesak nafas.

Batuk                               : reflek batuk lemah

Sputum                              : ada saat suctioning, warna kuning encer

Nyeri                                : 5

Trauma dada                    : tidak ada

5.        Sistem Kardiovaskuler

HR                                   :81 x / menit

TD                                    : 131/85 mmHg

CRT                                 :   2 detik

Suara Jantung                   : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema                              : terdapat edema pada tungkai

Nyeri                                  : tidak dapat dikaji

Palpitasi                            : sinus rhytm, Sinus tachycardi

BAAL                              : tidak dapat dikaji

Perubahan Warna Kulit    : mukosa bibir kering

Akral                                : teraba  dingin

Clubbing finger                : tidak ada

6.        Sistem Pencernaan

Nutrisi                  :

Intake total 24 jam      : 2340 ml

Nafsu Makan               : tidak dapat dikaji

Jenis Diet                      : Diet Cair kalori sebanyak 4 x 200 kkal, diet entremix 3 x 150 kkal.

Mual, muntah              : (-)

BB                               : 65 kg

TB                                : 168 cm

Eliminasi                      :

                 BAB                : cair

BAK                      :menggunakan pempers, dan kateter urin, urin berwarna kuning

Kateter                 : memakai kateter

 

7.        Sistem Reproduksi            :.

GPA                                  :-.

Perdarahan                         :-

Keluhan                             : -

 

8.          Sistem Muskuloskeletal     :

1

1

1

1

Kekuatan Otot                 :

 

 

 

 

Pergerakan ekstremitas      :ekstremitas atas dan bawah pasien tidak dapat bergerak sendiri (dengan keinginan pasien), Terpasang CVC  di vena subclavia dextra.

Nyeri                                : 5 (saat dilakukan suction)

Edema                              : terdapat edema pada ekstremitas.

9.        Sistem Integumen :

Warna kulit                       : pucat.

Integritas                            : kulit tampak kering d

turgor kulit                        : tidak elastis, CRT 2 detik