STUDI KASUS IV, PENGKAJIAN KASUS VAP + Spinal cord injury frankle A + spondilolittiesis C4-5 + post stabilisasi posterior.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B DENGAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

 

 

A.      Gambaran Kasus Kelolaan Utama

1.    Gambaran Kasus

Tn B berusia 31 tahun masuk ruang rawat inap general intensif care *****. Empat hari  sebelum masuk rumah sakit, pasien terjatuh dari truk dan langsung tidak sadarkan diri, kemudian klien dibawa ke RS*****, selanjutnya pasien dirujuk ke IGD *****. Klien cidera sevikal kemudian dilakukan pemasangan trakeostomi dan ventilator mode simV.

 

2.    Pengkajian Keperawatan

a)      IDENTITAS KLIEN

Nama                    : Tn. “B”

Umur                    : 31 Tahun

Jenis Kelamin       : Laki-laki

Alamat                 : **********

Status Marital       : Belum Menikah

Agama                  : *******

Suku                     : *******

Pendidikan           : ******

Pekerjaan  : wiraswasta

Tanggal MRS       : ******

No Rekam Medis: 1*******

Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Bp. “CS”

 

b)        STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama        : Tn B Terpasang ventilator dengan mode SIMV.

Faktor Pencetus          : Tn B mengalami cidera sevikal akibat jatuh dari truk 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu            :

Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit, karena tidak memiliki riwayat penyakit serius yang diderita, hanya demam atau batuk pilek biasa.

Riwayat Penyakit Sekarang         :

Keluarga pasien mengatakan 4 hari SMRS pasien terjatuh dari truk dan langsung tidak sadarkan diri. Teman-teman pasien membawa pasien ke rumah sakit umum daerah Prabumulih. Setelah 4 hari di rawat di **********, pasien sadar tetapi tidak bisa menggerakkan keduaa tungkai kaki dan tangan, kemudian *********** merujuk pasien ke IGD *******. Selanjutnya, Tn B dirawat di General Intensif Care Unit  untuk mendapatkan support ventilasi mekanik

Diagnosa Medis         : VAP + Spinal cord injury frankle A + spondilolittiesis C4-5 + post stabilisasi posterior.

 

c)         RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi                      :

Sebelum sakit              :

Ayah pasien mengatakan pasien makan 3 x sehari dengan porsi satu piring, terdiri dari nasi putih, ayur tumis, ikan sambel. Nafsu makannya juga baik. Pasien memakan makanan apa saja yang disukainya.

Selama sakit                :

klien mendapatkan nutrisi enteral cair melalui NGT, berupa diet cair 4x 200 kkal dan entramix 3x200 kkal. Diet cair sebanyak 200 kkal diberikan pada pukul 08.00, 12.00, 16.00, 19.00. pada pukul 22.00 02.00, dan 06.00 klien mendapat diet entramix 200 kkal. Total pemberian diet cair sebanyak 1400 kkal.

 

Pola Eliminasi                  :

Sebelum masuk RS       : Klien BAB 1 kali sehari dan cair, dan BAK 4-6 kali per hari

Selama sakit                  : Semenjak MRS pasien terpasang kateter dengan output ± 2630ml/ 24 jam atau ±100 ml/jam, warna urine kuning muda.. BAB klien 1 kali sehari, kira-kira 100 cc, konsistensi cair dan berwarna kuning.

          

Pola Istirahat dan tidur      :

Sebelum sakit                :klien biasa tidur di malam hari dari pukul 10.00 sampai pukul 05.00 pagi. Pasien tidak mengalami ganguan tidur

Saat sakit                      : Semenjak MRS pasien tampak terbaring. Pasien sesekali terbangun, kemudian kembali tertidur setelah diberikan sedasi.

 

Pola Aktivitas dan Bekerja

Sebelum sakit                : klien aktif bekerja di kantor pemerintahan

Saat dirawat                  : klien masih dalam pengaruh obat, belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari, termasuk perawatan diri. Sehinggan tingkat ketergantungan pasien total care

          

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan	√									√
Minum	√									√
Mandi	√									√
Toileting	√									√
Berpakaian	√									√
Mobilisasi	√									√

 

Keterangan :

0          = Mandiri

1          = Memerlukan Alat

2          = Memerlukan Bantuan

3          = Memerlukan alat dan bantuan

4          = Tergantung

 

d)        RIWAYAT KELUARGA

Genoogram

 

 

 

e)         ASPEK PSIKOSOSIAL

1.                                                                                                       Pola pikir dan persepsi           : tidak dapat dikaji

2.                                                                                                       Persepsi Diri   : tidak dapat dikaji

3.                                                                                                       Suasana Hati  : tidak dapat dikaji

4.                                                                                                       Hubungan / Komunikasi        : tidak dapat dikaji

5.                                                                                                       Pertahanan Koping    : tidak dapat dikaji

6.                                                                                                       Sistem Nilai Kepercayaan      : tidak dapat dikaji

 

 

f)         PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder

                                     1.     Airways

Pasien terpasang pipa trakeostomi no 7,5. Terdapat sekret yang banyak ketika dilakukan suctioning. Jumlah sekret kira-kira 100 cc, warna kuning, kental dan tidak berbau.

                                     2.     Breathing

Irama nafas klien tidak teratur, RR 22x/menit, menggunakan alat bantu nafas ventilator, dengan volume tidal 340 , MV: 4.3 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ;  RR= 12/14  FIO₂: 50%, terdapat suara nafas tambahan, yaitu ronchii.

                                     3.     Circulation

TD 124/69 mmHg,, HR = 76  x/menit, CRT= 2 detik. SPO2 :100 %

                                     4.     Kesadaran ( Disability)

GCS E₄M_xV_T

 

 

Pengkajian Sistem

1.Sistem Neurologi         

Kesadaran                    : Compos mentis dengan  GCS E₄M_xV_T

Kejang                         : tidak terdapat kejang saat pengkajian.

Reflek Hamer              :tidak dapat dikaji

Trauma Kepala            : servikalis      

2.Sitem Penglihatan

Bentuk             : simeteris

Visus                : tidak dikaji

Konjungtiva     : anemis

Ukuran Pupil   : isokor, 2 mm

Akomodasi      : tidak dikaji

Tanda radang   : tidak ada

Alat bantu        : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

Operasi            : belum pernah

3.Sistem Pendengaran (THT)

ABD                            : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi                : tidak ada

Kesulitan menelan       : terpasang pipa trakeostomi no 7.5

Keluhan                       : tidak dapat dikaji.

4.Sistem Pernafasan

Pola Nafas                   : tidak teratur

Respirasi Rate              : 22 x / menit

Suara paru                    : ronchii (+)

Sesak nafas                  : -

Batuk                           : reflek batuk lemah

Sputum                       : Ada saat suctioning. Jumlah banyak  kira-kira 100 cc,  warna kuning, kental, tidak berbau.

Nyeri                            : dengan behavioural pain score (BPS)  4-5

Trauma dada                : tidak ada

5.Sistem Kardiovaskuler

HR                               : 76 x / menit

TD                               : 124 / 69 mmHg

MAP                            : 87 mmHg (normal)

CRT                             :   2 detik

CVP                             : 2 cmH₂O

Suara Jantung              : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema                         : pada tungkai atas dan bawah.

 

Nyeri                           : tidak dapat dikaji

Palpitasi                       : -

BAAL                         : tidak dapat dikaji

Perubahan Warna Kulit            : mukosa bibir kering dan pecah-pecah.

Kuku                            : terlihat  pucat

Akral                            : teraba  dingin

Clubbing finger           : tidak ada

6.Sistem Pencernaan

Nutrisi                    : Diet makanan cair 800 kalori/24 jam dengan komposisi Karbohidrat = 118.8, lemak = 29.8  dan protein = 28.7

Intake total 24 jam  : 2669 ml

Output total 24 jam            : 2630 ml

Nafsu Makan               : tidak dapat dikaji

Jenis Diet                      : Diet Cair kalori 4x 200kkal dan entramax 3x200kkal.

Mual, muntah              : (-)

BB                               : 60 kg

TB                                : 160 cm

Eliminasi                      :

BAB                       : cair dan berwarna kuning terang.

BAK                       : menggunakan kateter urin, ± 100 ml/1 jam.

Kateter                    : terpasang  kateter

Urin Output                        : 2400 ml/24 jam

 

7.Sistem Reproduksi        :.

GPA                            :-

Perdarahan                   :-

Keluhan                       : tidak dapat dikaji

 

 

8.   Sistem Muskuloskeletal           :

Kekuatan Otot                         :

 

 

 

 

 

Pergerakan ekstremitas :ekstremitas atas dan bawah pasien tidak dapat bergerak sendiri (dengan keinginan pasien), Terpasang CVC  di vena subclavia dextra.

Edema                           : terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah

9.Sistem Integumen         :

Warna kulit                  : pucat.

Integritas                     : kulit tampak kering dan pucat. Terdapat luka decubitus kemerahan dan lunak dengan panjang 1 cm lebar 1 cm di pinggang belakang - m. dorso gluteal

turgor kulit                   : tidak elastis, CRT 2 detik

temperatur                   :37,2 ⁰C.